PCNE-DRP 概論
Drug-Related Problems Classification — PCNE v9.1
張綜瑋 藥師 藥事照護專業藥師培訓課程
歡迎各位參與今天的 PCNE-DRP 概論課程。
課程大綱
前言：藥事照護與記錄的重要性 藥事評估與紀錄工具比較 藥師介入決策框架 PCNE v9.1 架構總覽（P → C → I → A → O） 五大領域詳解 PCNE 在研究中的應用 案例練習（社區 11 題） 今天課程分為七個部分。
前言
藥師在執行 medication review 時，需要系統性地：
識別 病人潛在或現存的藥物相關問題分析 可能的原因擬定 並執行介入方案記錄 整個過程與結果使用標準化分類工具 ，不只是讓工作有憑據，更能讓藥師的專業貢獻被團隊看見、被數據支持、被學術驗證。
藥師每天都在做 medication review，但有多少工作被系統性地記錄下來？
為什麼要記錄？
"If it's not Written Down, it Didn't Happen" 如果沒寫下來，別說曾發生過。藥師記錄的四大價值
目的 說明 團隊間溝通 讓醫護人員了解藥師介入的內容與結果 法律上保障 提供藥師執行藥事照護的書面證明 學術研究 累積資料、支持實證、展現藥師價值 保險專業給付 作為申請藥事照護給付的依據
這句話出自法律與醫療照護領域的核心原則——沒有紀錄，在法律、保險、學術上都視同沒有發生。
PCNE 與藥事照護
藥事照護的服務範疇
場域 服務項目 社區式 / 機構式 / 居家式 處方調劑、判斷性服務 各場域均適用 配合度諮詢、藥物治療評估 各場域均適用 藥品使用管理、用藥整合服務
PCNE-DRP 提供一套跨場域、標準化的語言 ，讓不同環境下的藥師都能用相同框架記錄、溝通與研究。
藥事照護不只發生在醫院，社區藥局、長照機構、居家都有藥師的重要角色。
藥事評估工具
Implicit criteria（判斷導向）
- 依賴藥師臨床判斷
- 考量個別病人的診斷、病況、用法
- 例：Medication Appropriateness Index (MAI)、PCNE-DRP classification
Explicit criteria（標準導向）
- 根據事先制定的標準或清單
- 不需個別臨床判斷即可套用
- 例：Beers Criteria 、STOPP/START、PIM-TAIWAN
藥事評估工具可以分成兩大類。
藥事紀錄工具比較
工具 類型 核心特色 適用情境 PCNE v9.1 結構化分類 P→C→I→A→O 完整閉環追蹤 藥事照護介入記錄與品質研究 SOAP 格式 敘述式 彈性高、臨床溝通友善 一般藥事諮詢與照護紀錄 MAI 量化評分 10 項指標、信效度高 多重用藥適當性研究評估 Beers / STOPP 核查表 快速篩選不適當用藥 老年用藥安全初步篩查 健保藥事照護記錄 行政表單 符合健保申報規範 健保藥事服務申報用途
PCNE 的優勢 ：唯一能將「問題 → 原因 → 介入 → 接受度 → 結果」完整串聯，可支援藥事照護品質監測與臨床研究分析。這張表格讓大家看清楚各工具的定位，以便選擇合適的工具，而非「只用一種」。
各國 DRP 分類系統比較
各國系統 分類數 清楚定義 問題分層 原因分類 信效度 介入分類 研究發表
ABC 3 N N I N N N ASHP 13 Y N I N N Y Cipolle et al 7 Y N N N Y Y Granada consensus 6 Y N I N N Y Hanlon 10 N N I N N Y Hepler/Strand 8 Y N N N N Y Krska et al 13 Y N N N I Y Mackie 13 Y N N N N Y NCC-MERP 14 Y N I I Y Y PAS 5 N Y Y Y Y N PCNE 6 Y Y Y Y Y Y PI-Doc 6 N Y I I Y Y SHB-SEP 10 N Y Y Y N N Westerlund 13 Y N I I Y Y PSS 新加坡 7 Y N Y Y ? ? AABBCC 臺灣 3 N N Y Y ? ?
Ref: Ann Pharmacother. 2004 May;38(5):859-67. | PCNE-DRP 課程設計實務，王慧瑜 高級專員
這張表格來自 2004 年發表在 Annals of Pharmacotherapy 的研究，系統性比較了全球各種 DRP 分類工具。
藥師介入的情境與角色
角度 評估重點 醫療提供者 是否符合治療適應症？劑量是否正確？有無禁忌症？ 病人 是否正確使用？有無依從性問題？是否出現副作用？
藥師在進行 medication review 時，需要一套標準化工具 來系統性地識別、分類藥物相關問題，並記錄介入成效。
藥師介入要從兩個角度同時思考：處方本身是否合理，以及病人的使用行為是否正確。
PCNE 介紹
從這個章節開始，我們進入今天課程的核心——PCNE 分類系統的介紹。
前言與簡介
歐洲藥事照護聯盟協會（Pharmaceutical Care Network Europe）
Conferences
Working groups
PCNE
Members only
Public documents
Pharmaceutical Care Network Europe
The Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) was established in 1994 and it became an official association (under Dutch law) in 2004.Pharmaceutical Care is the pharmacist's contribution to the care of individuals, in order to optimize medicines use and improve health outcomes.
PCNE 成立於 1994 年，2004 年正式在荷蘭法律下登記為協會。
PCNE 的起源
1999年1月 ：歐洲藥學照護網絡（Pharmaceutical Care Network Europe, PCNE）在工作會議中，建立了第一套藥物相關問題（DRPs）的分類系統，並於 2001年 發布第一版此後歷經多次工作會議持續修訂、定義與驗證 目前版本 v9.1 ：於 2020年2月，經過國際共識驗證後發布，與 v8.0 之前版本具有較高相容性PCNE 是一個歐洲的藥師組織，從 1999 年開始建立這套分類系統，歷經二十多年的修訂與驗證。
PCNE 如何定義 Medication Review？
Griese-Mammen N, et al.
PCNE definition of medication review: reaching agreement. Int J Clin Pharm. 2018.
PubMed ↗
"Medication review is a structured evaluation of a patient's medicines with the aim of optimising medicines use and improving health outcomes . This entails detecting drug-related problems and recommending interventions."
共識流程：
線上問卷調查（PCNE 58位會員代表）
11國22位專家工作坊討論
PCNE 全體大會審查通過
這篇 2018 年的論文說明 PCNE 如何透過國際共識程序，建立 medication review 的統一定義。
PCNE 核心觀念
用詞說明
- PCNE 使用 「drug（藥）」 作為通稱，而非 medicine
- 系統的分類結構將藥物相關問題分為問題（Problems） 與原因（Causes） 兩大面向
DRP ≠ Medication Error
- 系統描述的原因中，有些確實是用藥疏失（Medication error）
- 但 DRP 的範疇更廣，不等同於疏失
第一個核心觀念：PCNE 的分類結構把 DRP 切成「問題」和「原因」兩個面向，這跟我們平常想事情的方式一樣——先描述「發生了什麼事」，再分析「為什麼會這樣」。
什麼是 DRP？
藥物相關問題（Drug-Related Problem, DRP）
是一種已存在或潛在存在 的事件或狀況，
會干擾或可能干擾期望的治療結果 。可以幫助識別 DRP、也可以協助評估藥師介入效果與干預頻率，還可以運用「藥物相關問題分類系統」在藥事照護工作上發揮重要功能。
DRP 的定義有兩個關鍵字：「已存在或潛在」，以及「干擾治療結果」。
PCNE v9.1 架構總覽
代碼 領域 主分類 次分類 P 問題 Problem 3 6 C 原因 Cause 9 38 I 介入 Intervention 5 17 A 接受度 Acceptance 3 10 O DRP 狀態 Outcome 4 —
📄 開啟 PCNE 簡表（中文版）
PCNE v9.1 共有五個領域，我稱它為「PCIAO」——P、C、I、A、O。
一個 DRP 的完整記錄
一個問題（P）
↓ 可以有多個原因（C）
↓ 可以導致多個介入（I）
↓ 每個介入都有一個接受度（A）
↓ 整個 DRP 只有一個最終狀態（O）重要原則：一個 DRP = 一個問題 ；一個病人可以同時有多個 DRP
這個圖示是理解 PCNE 記錄邏輯最重要的一頁。
何時用主分類？何時用次分類？
主分類（大分類）
次分類（小分類）
僅需統計 DRP 類型 與發生率 時
作為藥事照護工作流程的效率指標
初學者、快速記錄、日常業務量統計
例：P1 / P2 / P3 ｜ C1 / C7 ｜ I1 / I2
需追蹤細節原因 與具體介入方式
藥事照護訓練與品質評估 研究
發表論文、申報品質指標、機構比較分析
例：P1.1 / P1.2 / P1.3 ｜ C7.1 / C7.9 / C7.10 ｜ I1.1 / I1.4
PCNE 的每個領域都有主分類和次分類，這一頁說明什麼情況用哪一種。
每個 DRP 記錄前，先判斷：潛在 還是 明顯 ？
□ 勾選
潛在的問題
尚未發生 ，但一旦發生，
預防性介入的時機
例：腎功能不全患者仍使用一般劑量
□ 勾選
明顯的問題
已發生 ，且會影響治療結果
需立即評估與介入
例：病人已出現副作用、血糖持續惡化
每筆 DRP 記錄必須勾選其中一項，兩者擇一，不可空白
在填寫 PCNE 表格時，第一步就是決定這個問題是「潛在」還是「明顯」。
問題領域 [P]
第一個領域——問題 P。
[問題 P]：3 個主分類，6 個次分類
代碼 主分類 次分類
P1 療效問題 P1.1 藥物治療無效 P2 安全性問題（若無具體原因可跳過 C 分類） P2.1 可能發生藥物不良事件 P3 其他 P3.1 不必要的藥物治療（無法明確分類時才用）
📋 開啟 P 分類速查表
P 領域只有 3 個主分類，是五個領域中最簡單的。注意 v9.1 的 P2 只有 P2.1，沒有 P2.2。
原因領域 [C]
第二個領域——原因 C。
原因 C — 醫師端（C1–C4）
代碼 主分類 次分類（含說明）
C1 藥物選擇
C1.1 不適當用藥（禁忌 / 無適應症）活性成分與作用機轉相同 有病沒有藥 非必要的多重用藥
C2 劑型選擇 C2.1 藥物劑型 / 配方不適宜 C3 劑量選擇 C3.1 劑量過低 C3.2 劑量過高 C4 療程長短 C4.1 療程過短 C4.2 療程過長
醫師端速查表
C1 藥物選擇是最廣的一類——注意 C1.4 和 C1.6 的差別：C1.4 是相同成分重複開藥；C1.6 是同適應症但不同機轉、開了太多種藥。
原因 C — 藥師端（C5）
代碼 主分類 次分類（含說明）
C5 調劑問題
C5.1 處方藥物無法獲得 缺藥
藥師端速查表
C5 是藥師在調劑端最需要自我稽核的類別。
原因 C — 醫療人員 / 照護者給藥過程（C6）
代碼 主分類 次分類（含說明）
C6 給藥過程醫療人員 / 照顧者
C6.1 給藥時間或間隔不適當
醫療/照護者速查表
C6 是由醫療人員或照護者執行給藥時發生的問題，常見於住院或長照情境。
原因 C — 病人端（C7–C8）
代碼 主分類 次分類（含說明）
C7 病人因素
C7.1 故意少用或不服藥 不吃 磨粉 溝通
C8 照護轉銜 C8.1 用藥連貫性問題 跨科別 / 跨院際整合
病人端速查表
C7 病人因素是社區藥師最常遇到的——C7.1「不吃」是故意不服藥；C7.8 是無意間用錯；C7.9「磨粉」是因為吞嚥困難等生理因素；C7.10「溝通」是病人聽不懂說明。
原因 C — 其他（C9）
代碼 主分類 次分類（含說明）
C9 其他
C9.1 未進行適當的療效監測 如 TDM 無法預期的反應
一個問題可對應多個原因 ，但建議聚焦 ≦ 3 個
其他速查表
C9.3「正常使用但就有 ADR」——臨床上有些 ADR 無法預期，用 C9.3 是誠實的記錄，而非記錄失敗。
介入領域 [I]
第三個領域——介入 I。
[介入 I]：5 個主分類，17 個次分類
代碼 主分類 次分類（含說明）
I0 未介入 I0.1 未介入（識別 DRP 但決定不介入時仍須記錄） I1 醫師層面
I1.1 僅知會醫師，沒有建議或討論 如慢箋到期 如開藥天數、是否 DC I2 病人層面
I2.1 藥物諮詢 I3 藥物層面
I3.1 藥物調整 I3.2 劑量調整 含劑量、頻次 療程、飯前後、藥袋指示
I4 其他介入
I4.1 其他介入 如轉介營養師 通報 ADR
📋 開啟 I 分類速查表
I1.1 到 I1.4 有介入強度的差異：I1.1 只是告知（如提醒慢箋到期），I1.4 是和醫師共同討論決定方案。
接受度 [A] 與 DRP 狀態 [O]
最後兩個領域——接受度 A 和最終狀態 O。
[介入接受度 A] 與 [DRP 狀態 O]
接受度 [A]：3 個主分類，10 個次分類
> 每一個介入都需記錄一個接受度
| A0 | 介入不適用或無需介入 |
DRP 狀態 [O]：4 個主分類
> 整個 DRP 只記錄一個最終狀態
| O0 | 狀態不明 | O1 | 問題已解決 |
📋 接受度 A 速查表
📋 DRP 狀態 O 速查表
A 和 O 是兩個不同層次的記錄。
PCNE 藥物問題分類系統有
這個問題是開放討論——PCNE 並非像考試一樣有唯一正解。
4.5.2020
Final Report
Online international validation round coding of upgraded PCNE DRP cases using PCNE DRP Classification V9.00
PCNE 在 2020 年發布 v9.0 後，組織了一場國際共識驗證 ：邀請全球藥師對同一批案例進行編碼，測試系統的一致性（信度）
這份報告是 PCNE v9.0 正式發布後的信度驗證報告。
驗證使用的案例
87 歲女士，每日使用 Digoxin 0.25mg 治療心房顫動已經三年。隨著年紀漸長、身體組成改變。最近領取慢箋時向藥師表示視力模糊 ，藥師認為可能是與 Digoxin 相關的副作用，因此建議患者回診請醫師協助評估。
這就是今天課程的案例二 ——PCNE 選用此案進行國際驗證，由全球 238 位藥師 共同編碼
這個 Digoxin 案例是 PCNE 官方驗證選用的真實案例，和今天我們練習的案例二一模一樣。
驗證結果：238 位藥師怎麼編碼？
識別幾個 DRP？（n=238）
DRP 數量 人數 百分比
1 219 92% 2 14 6% 3 5 2%
P 代碼分布（n=238）
P 代碼 人數（潛在/明顯） %
P2.1 可能發生不良事件 230（36/193） 97% P1.2 治療效果不佳 12（9/2） 5% P3.2 不確定的問題 4（2/2） 2% P1.3 未治療的症狀 3（0/3） 1% P1.1 治療無效 2（1/1） 1%
92% 的藥師只識別出 1 個 DRP，6% 識別了 2 個，2% 識別了 3 個——大多數人的判斷是一致的。
既然沒有 100% 正確答案
A 取得共識
B 核銷經費
C 好友敘舊
D 吃飽太閒
輕鬆一下！這題是帶動氣氛用的。
在不同想法之間
讓後續的彙整
這兩個理由正是 PCNE 課程訓練的核心目的：
PCNE 在研究中的應用
了解了 PCNE 的五個領域之後，我們來看這套工具如何支援研究與品質改善。
PCNE 可支援哪些研究類型？
研究類型 說明 研究問題範例 盛行率調查 描述特定族群的 DRP 分佈現況 多重用藥老年人最常見的 DRP 類型為何？ 介入成效研究 分析藥師介入的接受度與解決率 藥事照護介入後 DRP 解決率可達多少？ 縱貫性追蹤 追蹤干預前後的 DRP 變化趨勢 藥事照護計畫能否減少 DRP 總量？ 跨場域比較 比較不同照護環境的 DRP 模式 社區 vs. 機構照護的 DRP 類型有何差異？ 品質指標監測 定期彙整 A、O 結果作為 KPI 本院年度介入接受率與 DRP 解決率趨勢
因為每筆紀錄都有標準化代碼 ，可直接匯出分析，不需要再次人工判讀。
PCNE 最大的研究優勢就是「標準化代碼」，累積的資料可以直接匯出進行統計分析。
台灣使用 PCNE 的真實研究
門診多重用藥病人 DRP 分析（台南奇美）
研究設計 橫斷面研究，PCNE-DRP 系統 研究對象 多重慢性病門診病人（1,539 張處方） DRP 盛行率 50.2% 病人至少有一個 DRP最常見問題 P3.1 不必要的藥物治療 最常見原因 C1.4 重複用藥（尤其護胃藥）
老年多重用藥安全審查（台大醫院）
研究設計 橫斷面研究，PCNE-DRP 系統（老年藥物審查） 研究對象 ≥65 歲多重用藥老人，193 人 DRP 盛行率 87% 至少有一個 DRP平均用藥數 8.9 種慢性藥物 最常見問題 藥物未依指示服用（35%） 最常見藥類 心血管藥物（33%）
多重用藥病人 DRP 盛行率高，PCNE 系統化記錄是辨識問題、支持介入、呈現藥師價值 的關鍵工具。
這兩篇都是台灣本土用 PCNE 做的真實研究，數字都是真實文獻資料。
案例練習
接下來進入今天的案例練習部分，共 11 題，涵蓋各種常見的 DRP 類型。
案例一：重複用藥
患者因骨折及疼痛治療，你發現他同時使用 Acetaminophen 2g/day 以外，還在使用 Tramacet （Acetaminophen 325mg / tramadol 37.5mg）一日四次 。
你告知病人可停用其中一種，也可減少副作用風險。病人表示不知道兩種藥有重複，但尚未決定要停哪一種。
請同學先計算一下：Acetaminophen 2g/day 加上 Tramacet 一日四次（325mg × 4 = 1300mg），合計約 3.3g/day。
案例一：答案
患者因骨折及疼痛治療，你發現他同時使用 Acetaminophen 2g/day 以外，還在使用 Tramacet （Acetaminophen 325mg / tramadol 37.5mg）一日四次 。
□ 潛在的問題：尚未出現症狀，但存在肝毒性風險
P2.1 可能發生藥物不良事件（Acetaminophen 總量超標）C1.4 使用相同或類似功效的藥物組合（重複用藥）I2.3 將病人轉介給醫師/醫院
P2.1——「可能發生」不良事件，注意是「可能」，問題是潛在性的，不需要等到真的發生肝毒性才記錄。
案例二：Digoxin 毒性反應
87 歲女性，三年來每天服用 digoxin 0.25mg 治療心房顫動。某星期六取藥時，她主訴最近視力怪怪的 ，懷疑是否需要重新配眼鏡。
你評估認為視力問題可能是 digoxin 副作用，建議她暫停一天並立即回診告知醫師所有症狀，她同意。
Digoxin 毒性的早期症狀包含：視覺異常（黃視、綠視、模糊）、噁心、心跳過慢。
案例二：答案
87 歲女性，三年來每天服用 digoxin 0.25mg 治療心房顫動，主訴視力異常 。
■ 明顯的問題：視覺異常症狀已發生
P2.1 可能發生藥物不良事件（視覺障礙為 digoxin 毒性表現）C3.2 劑量過高（年齡增長導致腎清除率下降，藥物蓄積）I2.3 將病人轉介給醫師/醫院
P2.1 是 v9.1 唯一的安全性問題代碼——視覺異常屬於 Digoxin 毒性表現，以 P2.1 記錄。
案例三：Propranolol 禁忌症
45 歲氣喘 男性，被新加開了 propranolol ，同時繼續使用 salmeterol aerosol。他已固定使用 beclomethasone 100mcg 吸入劑 BID。
你查閱資訊後發現 propranolol 對氣喘患者為禁忌症，與醫師討論後共同決定換用 ACE inhibitor 替代。
Propranolol 是非選擇性 beta blocker，會阻斷 β2 受體，在氣喘患者可能引發支氣管痙攣。
案例三：答案
45 歲氣喘 男性，被新加開了 propranolol （對氣喘為禁忌），與醫師協商後換用 ACE inhibitor。
□ 潛在的問題：支氣管痙攣尚未發生，及時介入預防
P2.1 可能發生藥物不良事件（支氣管痙攣風險）C1.1 藥物選擇不適當（有禁忌症）I1.4 與醫師協商達成介入共識
I1.4 是介入中強度最高的——代表藥師不只建議，而是和醫師一起討論、共同決定。
案例四：吸入劑依從性問題
男性氣喘患者使用 beclomethasone 100mcg BID ，但近期運動後常出現惡化，需頻繁使用 beta-2 agonist 緩解。
你建議暫時增加 ICS 劑量，但病人不想多一種藥，繼續原有方式，最後同意回診評估。
氣喘控制不良，頻繁使用緩解劑（SABA），這是「療效未達最佳」的標準情境——P1.2。
案例四：答案
男性氣喘患者 ICS 控制不佳，頻繁使用緩解劑；病人諮詢後同意回診。
■ 明顯的問題：氣喘持續控制不良，已影響治療結果
P1.2 藥物治療效果未達最佳（氣喘控制不良）C7.1 病人使用超出醫囑量的藥物（過度依賴緩解劑）I2.1 病人藥物諮詢
這個案例接受度：病人拒絕增加 ICS 劑量（A2），但接受了回診（A1）——可以記兩個介入及各自的接受度。
案例五：療程過短
M 先生因細菌性感染，被開立 amoxicillin 250mg 2# TID × 2 天 。你認為療程偏短，詢問醫師後確認應使用 7 天 。
抗生素療程是台灣臨床上非常普遍的問題——感冒開三天、泌尿道感染開三天，但指引建議往往是七天或更長。
案例五：答案
M 先生細菌感染，amoxicillin 療程僅開 2 天，應為 7 天。
□ 潛在的問題：療程過短，治療失敗風險尚未發生
P1.2 藥物治療效果未達最佳（療程不足）C4.1 療程過短I1.4 與醫師協商達成介入共識
這個案例結果很好：醫師接受建議（A1），療程延長，問題預期可以解決（O1）。
案例六：不明確的藥物相關問題
40 歲女性，偶爾排尿時有疼痛感 ，已存在多年。目前使用 amitriptyline 10mg QN 及 nitrofurantoin 50mg QD 超過一年。
你懷疑疼痛感可能與藥物有關（amitriptyline → 排尿困難），但原因尚不確定，建議她回診進一步釐清。
Amitriptyline 具有抗膽鹼作用，可能導致排尿困難。但這位病人同時也在用 nitrofurantoin，而泌尿道感染本身也會造成排尿疼痛。
案例六：答案
40 歲女性，amitriptyline + nitrofurantoin 使用超過一年，主訴排尿疼痛，原因未明。
■ 明顯的問題：排尿疼痛症狀已持續存在
P3.2 問題不明確，需進一步釐清（同時可考慮 P1.3）C9.3 無法確定的原因I2.3 將病人轉介給醫師（建議重新評估處方）
這個案例告訴我們：PCNE 有能力記錄「不確定」的情況，不是每個 DRP 都要有完美的答案。
案例七：懷孕婦女嚴重頭痛
一位 34 歲女性，懷孕四個月 ，主訴有非常嚴重的頭痛 。
你判斷此症狀可能是子癇前期（preeclampsia） 的表現，需要立即醫療評估。
這個案例比較特別——不是「現有藥物造成問題」，而是「缺乏必要的藥物治療」。
案例七：答案
34 歲孕婦，懷孕四個月，嚴重頭痛，懷疑子癇前期，目前無相對應治療。
■ 明顯的問題：嚴重頭痛症狀已發生，缺乏必要治療
P1.3 藥物治療產生錯誤效果 / 存在未被處理的症狀C1.5 存在新的適應症，但尚未有適當的藥物治療I2.3 將病人轉介給醫師/醫院
C1.5 是一個重要的代碼——有需要治療的疾病，但還沒有開始治療。這不是「現有藥物的問題」，而是「缺藥」的問題。
案例八：Ranitidine 不再需要
J 先生服用 ranitidine 150mg BID 已超過兩年。你查閱藥歷後發現，他四個月前已完成 H. pylori 根除療法 ，理論上已不需繼續使用 ranitidine。
你向醫師建議停藥，但醫師表示病人仍要求繼續使用，未接受建議 。
這個案例示範了「即使介入未被接受，仍然要記錄」的重要性。
案例八：答案
J 先生 H. pylori 已根除，ranitidine 已無適應症但持續使用中；醫師未接受停藥建議。
■ 明顯的問題：適應症消失後仍持續使用不必要的藥物
P3.1 不必要的藥物治療（適應症已消失）C4.2 療程過長I1.3 向醫師提出建議（接受度：A2 未被接受 ）
A2 未被接受——Outcome 怎麼記？
案例九：吸入劑使用技巧錯誤
84 歲 K 小姐因氣喘長期使用類固醇吸入劑 ，主訴有鵝口瘡 。
你確認使用技巧後，發現她每次使用後從未漱口 ，因為沒人告訴她需要這樣做。你教導正確方式，一週後她表示鵝口瘡已改善。
這是一個有完整閉環的案例——識別問題、找到原因、介入、確認結果。
案例九：答案
84 歲女性，ICS 使用後未漱口導致鵝口瘡；衛教後一週改善（O1 問題已解決 ）。
■ 明顯的問題：口腔念珠菌感染已發生
P2.1 可能發生藥物不良事件（口腔念珠菌感染）C5.2 未提供必要資訊（從未告知使用後需漱口）I2.1 病人藥物諮詢（正確吸入劑使用技巧衛教）
這個案例的完整記錄：
案例十：藥物交互作用
處方： Iwell （含鋁鎂制酸劑）1# QID PC
Iwell 中的多價金屬離子（Al³⁺、Mg²⁺）會與 ciprofloxacin 形成螯合物 ，顯著降低其吸收。
Fluoroquinolone 類抗生素（ciprofloxacin、levofloxacin）與含多價金屬離子的制酸劑（含鋁、鎂、鈣、鋅）同服，會形成螯合物，使抗生素生體可用率下降 50% 以上。
案例十：答案
Ciprofloxacin 與制酸劑同服，多價金屬離子螯合導致抗生素吸收不足。前 1 小時 或後至少 2 小時 才服用。
■ 明顯的問題：同服交互作用正在發生，療效已受影響
P1.2 藥物治療效果未達最佳（藥物吸收受影響）C1.3 / C7.7 不適當的藥物交互作用 / 服藥時間 / 間隔不適當I2.1 病人藥物諮詢（告知分開服用的時間間隔）
C 的分類可以有些彈性：C1.3 是「存在藥物交互作用」的面向；C7.7 是「病人服藥時間不適當」的面向（兩藥同時服用）——因為是門診病人自行服藥，給藥時間問題屬於病人端 C7.7，而非醫療人員端 C6.1。
案例十一：Doxazosin 導致體位性低血壓
60 歲男性（170cm / 65kg），有良性前列腺增生，一年前開始每晚睡前服用 doxazosin 2mg 。近期回診主訴每晚服藥後頭暈 ，且已多次跌倒 。
Doxazosin 可能引起體位性低血壓 ，夜間起身時風險最高。
Doxazosin 是 alpha-1 blocker，常見副作用就是體位性低血壓，尤其睡前服用後夜間起身上廁所時風險最高。
案例十一：答案
Doxazosin 引起體位性低血壓，夜間起身跌倒；建議換用 tamsulosin。
■ 明顯的問題：跌倒事件已多次發生
P2.1 可能發生藥物不良事件（體位性低血壓、跌倒風險）C1.1 藥物選擇不適當（非選擇性 alpha blocker，體位性低血壓風險高）I2.1 告知病人體位性低血壓預防措施（緩慢起身）I1.3 建議醫師評估換用 tamsulosin
這個案例示範了「一個問題、兩個介入」的記錄方式。
案例總結
案例 問題 P 原因 C 介入 I 1. Tramacet 重複用藥 P2.1 C1.4 I2.3 2. Digoxin 視覺副作用 P2.1 C3.2 I2.3 3. Propranolol 禁忌症 P2.1 C1.1 I1.4 4. ICS 控制不良 P1.2 C7.1 I2.1 5. Amoxicillin 療程不足 P1.2 C4.1 I1.4 6. 排尿疼痛不明確 P3.2 C9.3 I2.3 7. 懷孕頭痛（子癇前期） P1.3 C1.5 I2.3 8. Ranitidine 不必要 P3.1 C4.2 I1.3 9. 吸入劑鵝口瘡 P2.1 C5.2 I2.1 10. Ciprofloxacin 交互作用 P1.2 C1.3 / C7.7 I2.1 11. Doxazosin 跌倒風險 P2.1 C1.1 I2.1 + I1.3
從這個彙整表可以看出幾個規律：
教材感謝
藥師公會全國聯合會－PCNE-DRP 概論公版教材 藥物相關問題分類 V9.1 中文翻譯版 彰化縣藥師公會課程－PCNE 概論
在此感謝三位前輩的付出。
Reference
PCNE Classification for Drug-Related Problems V9.1. J. W. Foppe van Mil, Nejc Horvat, Tommy Westerlund, Ina Richling. Zuidlaren, May 2020. Griese-Mammen N, et al. PCNE definition of medication review: reaching agreement. Int J Clin Pharm. 2018. DOI: 10.1007/s11096-018-0696-7 Wang HY, et al. Cross-sectional investigation of drug-related problems among adults in a medical center outpatient clinic. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2017;26(1):71–80. PMID: 27730699 Chan DC, et al. Drug-related problems (DRPs) identified from geriatric medication safety review clinics. Arch Gerontol Geriatr. 2012;54(1):168–74. PMID: 21353318 現代藥事照護工作採用 PCNE 藥物相關問題分類系統之研究；藥學雜誌 第 23 卷 4 期（2015/12/31），P241–250。 藥物相關問題分類與處置——108 年度藥師繼續教育委員會培訓課程藥師 Level II；藥事照護發展促進藥師協會培訓說明文件。 這些是本課程的主要參考資料。
"If it's not Written Down, it Didn't Happen"
藥師介入的每一步，都值得被記錄與被看見。
用這句話作為結語，呼應課程開始時的主題。
